Madame, Monsieur,

Les informations que vous communiquez dans ce formulaire serviront à :

• Vous transmettre, en retour, la fiche reflétant les éléments que vous aurez indiqués et comportant votre numéro ADELI ;
• Vous adresser le formulaire, pré-rempli, de demande d'attribution de carte de professionnel de santé (CPS) ;
• Mieux vous informer sur la démographie de votre profession ;
• Établir les listes départementales des praticiens ;
• Mettre en place des dispositifs de défense et de protection sanitaire des populations civiles.

Toutes déclarations sciemment inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires.

Je vous remercie du soin que vous prendrez à compléter ce formulaire et vous demande de bien vouloir m'informer de toute modification portant sur les informations que vous me communiquez.

Le directeur général de

l’Agence Régionale de Santé Pays de la Loire

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès de l’Agence Régionale de Santé.

Pour vous faire enregistrer au répertoire ADELI des professions de santé, vous devez disposer, sous format dématérialisé :

• copie scannée de votre diplôme, certificat, titre ou autorisation
• copie recto-verso de votre carte d'identité

Le fichier ADELI est constitué sous la responsabilité du directeur général de l’Agence régionale de santé Pays de la Loire pour les professionnels enregistrés dans les départements de Loire-Atlantique, du Maine-et-Loire, de Mayenne, de Sarthe et de Vendée.

Le recueil de vos données personnelles dans ce fichier est obligatoire en application des dispositions du code de la santé publique.

Les finalités de ce fichier et les catégories de données qui y sont traitées sont fixées par l’arrêté ministériel du 12 juillet 2012 relatif à la mise en place d'un traitement de données à caractère personnel dénommé ADELI de gestion de l'enregistrement et des listes départementales de certaines professions et usages de titres professionnels.

Les destinataires des données traitées dans ce fichier sont énumérés par le même arrêté. La direction interministérielle du numérique et du système d’information de l’État (DINSIC), éditeur du site démarches-simplifiees.fr peut également accéder à ces données aux seules fin d’administration du site.

Les données personnelles enregistrées dans le fichier ADELI seront conservées trois ans après cessation totale de votre activité professionnelle dans votre département d’exercice.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant. Vous disposez également d'un droit de rectification et d’un droit à la limitation du traitement de vos données (cf. cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits). Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données de l’Agence régionale de santé Pays de la Loire :

• par voie électronique : ars-pdl-dpo@ars.sante.fr
• par courrier postal adressé à : Agence régionale de santé Pays de la Loire, 17 Boulevard Gaston Doumergue, 44262 NANTES Cedex 2
  Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés ou que ce traitement n’est pas conforme aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL, par internet (www.cnil.fr/fr/plaintes) ou par voie postale : 3 Place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS CEDEX 07.