Les informations que vous communiquez dans ce document serviront à :

• Vous transmettre, en retour, la fiche reflétant les éléments que vous aurez indiqués et comportant votre numéro ADELI
• Vous adresser (le cas échéant) le formulaire personnel de demande de carte de professionnel de santé (CPS)
• Mieux vous informer sur la démographie de votre profession
• Établir les listes départementales des praticiens
• Mettre en place des dispositifs de défense et de protection sanitaire des populations civiles
• Tout défaut de réponse ou une réponse sciemment inexacte aux informations obligatoires peut entraîner l'application d'une amende administrative.

Je vous remercie du soin que vous prendrez à compléter ce formulaire et vous demande de bien vouloir m'informer de toute modification portant sur les informations que vous me communiquez.

Le directeur général de l’Agence Régionale de Santé

Le fichier ADELI est constitué sous la responsabilité du directeur général de l’Agence régionale de santé Pays de la Loire pour les professionnels enregistrés dans les départements de Loire-Atlantique, du Maine-et-Loire, de Mayenne, de Sarthe et de Vendée.

Le recueil de vos données personnelles dans ce fichier est obligatoire en application des dispositions du code de la santé publique.

Les finalités de ce fichier et les catégories de données qui y sont traitées sont fixées par l’arrêté ministériel du 12 juillet 2012 relatif à la mise en place d'un traitement de données à caractère personnel dénommé ADELI de gestion de l'enregistrement et des listes départementales de certaines professions et usages de titres professionnels.

Les destinataires des données traitées dans ce fichier sont énumérés par le même arrêté. La direction interministérielle du numérique et du système d’information de l’État (DINSIC), éditeur du site démarches-simplifiees.fr peut également accéder à ces données aux seules fin d’administration du site.

Les données personnelles enregistrées dans le fichier ADELI seront conservées trois ans après cessation totale de votre activité professionnelle dans votre département d’exercice.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant. Vous disposez également d'un droit de rectification et d’un droit à la limitation du traitement de vos données (cf. cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits). Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données de l’Agence régionale de santé Pays de la Loire :

• par voie électronique : ars-pdl-dpo@ars.sante.fr
• par courrier postal adressé à : Agence régionale de santé Pays de la Loire, 17 Boulevard Gaston Doumergue, 44262 NANTES Cedex 2
  Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés ou que ce traitement n’est pas conforme aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL, par internet (www.cnil.fr/fr/plaintes) ou par voie postale : 3 Place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS CEDEX 07.

Selon nos estimations, à partir des délais d’instruction constatés sur 90% des demandes qui ont été traitées lors des 30 derniers jours, les délais d’instruction sont les suivants

• Dans le meilleur des cas, le délai d’instruction est : environ 23 heures.
• Les dossiers demandant quelques échanges le délai d’instruction est d’environ : 12 jours.
• Si votre dossier est incomplet ou qu’il faut beaucoup d’échanges avec l’administration, le délai d’instruction est d’environ 21 jours.