Fichier PS : Installation "chirurgien-dentiste"
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Ce formulaire en ligne permet aux chirurgiens-dentistes de transmettre les informations obligatoires accompagnées de leurs justificatifs pour une nouvelle installation pour la Cpam Lille-Douai.
Cette démarche à chaque chirurgien-dentiste souhaitant s'installer dans une commune de la circonscription de Lille-Douai.
(!) Concernant les demandes d'installation à LESQUIN ou VENDEVILLE, veuillez AU PREALABLE envoyer votre demande par mail à l'adresse : ipc.cpam-lille-douai@assurance-maladie.fr
SI votre demande de dérogation est acceptée, vous pourrez ENSUITE compléter ce formulaire de demande d'installation.
RIB / IBAN professionnel
RIB / IBAN personnel
Carte d'identité recto/verso
Carte Vitale/Attestation de droits
Attestation d'agrément radio (à défaut, fournir celui de votre titulaire)