Fichier PS : Installation "fournisseur Titres I et IV"
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Ce formulaire en ligne permet aux fournisseurs des titres I et IV de transmettre les informations obligatoires accompagnées de leurs justificatifs pour une nouvelle installation pour la CPAM Lille-Douai
. KBIS ou RNE de moins de 3 mois pour tous les établissements concernés (siège social, site référent et sites secondaires)
. Copie de l’attestation d’assurance responsabilité civile et professionnelle en cours de validité et couvrant les activités de la convention et les locaux concernés par la demande
. Copie lisible de la pièce d’identité valide du ou des représentants légaux et des personnels qualifiés (annexe I)
. Copie du plan des locaux avec l’indication le cas échéant de la zone d’accueil des patients, et/ou la zone d’exposition et/ou la zone de désinfection des produits
. Si le prestataire loue le ou les locaux :
- copie du bail commercial et copie du règlement de copropriété le cas échéant
- OU copie du bail locatif en cas exercice au domicile du prestataire et copie du règlement de copropriété le cas échéant
. Si le prestataire est propriétaire le ou les locaux : copie de la taxe foncière OU copie du titre de propriété
. Pour chaque personnel qualifié (annexe I), un justificatif(s) de travail signé du ou des représentants légaux : une attestation employeur indiquant notamment le type du contrat, sa date de début, le type d’emploi occupé et s’il est occupé à temps plein ou partiel, le lieu d’exercice ;
. Copie des attestations de formation des personnels qualifiés (annexe I) des prestataires de services et distributeurs de matériels (PSDM) :
- personnels intervenant auprès de la personne malade ou handicapée afin de lui délivrer les matériels et services
- personnels chargés de garantir l’application des règles professionnelles et de bonnes pratiques de délivrance des matériels et services
OU copie du ou des certificat(s) de travail pour justifier de l’expérience acquise (expérience de 2 ans validée au 1er janvier 2012)
. Relevé d’identité bancaire (RIB) daté et signé du responsable légal.