Fichier PS : Installation "petit appareillage"

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Ce formulaire en ligne permet aux fournisseurs de petit appareillage de transmettre les informations obligatoires accompagnées de leurs justificatifs pour une nouvelle installation dans la Manche.

  • Si vous êtes le propriétaire du ou des locaux
  • Votre RIB/IBAN professionnel
  • Si vous louez le ou les locaux (facultatif)
  • Attestation employeur (une attestation par personne) (Fournir une attestation employeur indiquant notamment le type du contrat, sa date de début, le type d’emploi occupé et s’il est occupé à temps plein ou partiel, le lieu d’exercice) (facultatif)
  • Copie des attestations de formation des personnels qualifiés (annexe I) des prestataires de services et distributeurs de matériels (PSDM) : (Fournir une attestation employeur indiquant notamment le type du contrat, sa date de début, le type d’emploi occupé et s’il est occupé à temps plein ou partiel, le lieu d’exercice) (facultatif)
  • Votre extrait de KBIS de moins de 3 mois
  • Formulaire d'adhésion à la convention à télécharger et compléter
  • Le plan du magasin

Liste des pièces en fonction de votre situation

  • Copie du diplôme de médecin, de pharmacien, d’infirmier(e) ou de masseur-kinésithérapeute garant de l’activité (facultatif)
  • la copie de l’autorisation de l’Agence régionale de santé et la copie du diplôme de pharmacien hors officine garant de l’activité (facultatif)
  • Pièces à fournir pour les prothèses capillaires (facultatif)
  • copie du diplôme de médecin, de pharmacien ou d’infirmier(e) garant de l’activité (facultatif)
  • Copie du diplôme d’orthopédiste-orthésiste, de podo-orthésistes, d’orthoprothésiste ou pharmacien titulaire du DU d’orthopédie (facultatif)
  • Copie du diplôme de l’infirmier(e) (pour la visite tous les six mois) (facultatif)
  • si un professionnel de santé est garant de l’activité, copie du diplôme et copie de l’attestation de suivi de la formation obligatoire VPH (facultatif)
  • copie du diplôme d’orthopédiste-orthésiste OU copie de l’attestation de suivi d’une formation homologuée spécifique à la délivrance des prothèses mammaires externes (facultatif)